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CAPTURA DE INFORMACIÓN

SUMINISTRO AGUA POTABLE

Afectaciones (Private)

Punto de suministro abastecido (Private)

Datos Genrales

Fecha de abastecimiento (Private)

Descripción de la afectación (Private)

Datos del Evento

Descipción del evento (Private)

Tipo *

Fecha de Ocurrencia

Datos del incidente

Tipo de Evento *

Volumen de agua suministrado (L) (Private)

Cantidad de personas beneficiadas (Private)

Numero de personas afectadas (Private)

Numero de familias afectadas (Private)

Municipio *

Institución que Notifica *

Numero de heridos (Private)

Nombre del Paciente * (Private)

Datos del Paciente

Tipo de Identificacion

MONITOREO Y ANALISIS DE CALIDAD DEL AGUA

Numero de fallecidos (Private)

NUMERO DE INDENTIFICACION * (Private)

Institución Afectada:

Las instalaciones o medios de transporte estaban debidamente señalizados con el Emblema Protector?

Información del Incidente

Fecha de toma de muestras (Private)

Numero de desaparecidos (Private)

Identificacion * (Private)

Tipo identificación * (Private)

NOMBRES COMPLETOS * (Private)

Ubicación de punto de toma (Private)

Necesidades de la emergencia (Private)

Descripción de las necesidades (Private)

APELLIDOS *

Cantidad de muestras tomadas (Private)

Sexo *

Resultado IRCA (%) punto de suministro (Private)

EDAD *

Información de seguimiento

Diagnostico * (Private)

Fecha de Ingreso

Entidad Prestadora de Salud

Teléfono de la Persona que reporta (Private)

El Personal Sanitario Estaba debidamente identificado?:

Quien diligencia (institución o persona): (Private)

Observaciones

Porcentaje de Quemadura *

REPORTES PQRS

Observaciones (Private)

Fecha PQR (Private)

Tipo de PQR (Private)

Descripción PQR (Private)

Ubicación PQR (Private)

Personas afectadas (Private)

Teléfono de contacto (Private)

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